VergütungsrechtHonorarvereinbarungen mit Steigerungsfaktoren über dem 3,5-fachen Satz sind nicht zu beanstanden

Nach § 2 GOÄ können Arzt und Patient für bestimmte Leistungen eine abweichende Gebührenhöhe vereinbaren. Private Krankenversicherungen (PKVen) verweigern in solchen Fällen oft die Erstattung. Dennoch können privat versicherte Patienten, die eine entsprechende Honorarvereinbarung geschlossen haben, auch dann einen Erstattungsanspruch haben, wenn die vereinbarten Leistungen mit einem Steigerungsfaktor von mehr als 3,5 berechnet werden. Die Klage eines Patienten gegen seine PKV hatte in einem solchen Fall Erfolg (Landgericht [LG] Frankfurt/Main, Urteil vom 11.05.2023, Az. 2-23 S 5/20).

Sachverhalt

Ein privat versicherter Patient, der spätere Kläger, suchte für einen stationären operativen Eingriff eine Privatklinik auf. Mit dem dortigen Chefarzt für Orthopädie schloss er eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ. Um die ärztliche Leistung angemessen abbilden zu können, sah die Vereinbarung Überschreitungen des Gebührenrahmens nach § 5 GOÄ vor. Für einzelne Leistungen wurden Steigerungsfaktoren von 5,0 vereinbart.

Im Anschluss an die Behandlung erhielt der Patient entsprechend der Honorarvereinbarung eine Rechnung, die er bei seiner PKV zur Erstattung einreichte. Die PKV des Patienten vertrat jedoch die Ansicht, dass die zwischen dem Patienten und dem Orthopäden getroffene Honorarvereinbarung sittenwidrig und dadurch unwirksam sei. Die Vereinbarung sei lediglich zur Herbeiführung der Erstattungspflicht der Versicherung getroffen worden. Darüber hinaus bestehe auch ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung, da die Höhe der Vergütung das Doppelte der üblichen Werte nach § 5 GOÄ betrage. In der Folge erstattete die PKV dem Patienten nur einen Teilbetrag, den sie für angemessen hielt.

Hiergegen erhob der Patient Klage und verlangte gemäß seines Versicherungsvertrags eine weitergehende Erstattung von seiner PKV. Zur Begründung führte er aus, dass die Honorarvereinbarung an sich schon nicht unwirksam/sittenwidrig sein könne, da § 2 GOÄ die Möglichkeit einer Honorarvereinbarung und damit eine Abweichung vom regulären Gebührenrahmen des § 5 der GOÄ explizit vorsähe. Die pauschale Behauptung der PKV, zwischen Leistung und Gegenleistung bestehe ein Missverhältnis, sei ebenfalls nicht zutreffend, da es hierzu an einem substantiierten Vortrag durch die beklagte PKV fehle.

Vor dem LG obsiegte der Patient in zweiter Instanz vollumfänglich gegen seine PKV. Das LG sprach ihm einen Erstattungsanspruch hinsichtlich sämtlicher Behandlungskosten zu. Die erste Instanz hatte dem Patienten nur einen Teilbetrag zugesprochen.

Entscheidungsgründe

Das LG stützte sich auf den Versicherungsvertrag des Klägers sowie auf den unzureichenden Vortrag der beklagten PKV: Sie sei den Beweis eines Missverhältnisses schuldig geblieben und habe den notwendigen Vergleich mit marktüblichen Preisen für vergleichbare Leistungen nicht erbracht.

Der Versicherungsvertrag des Klägers sehe eine hundertprozentige Erstattung für stationäre Behandlungsleistungen vor. Die von der Beklagten verwendeten allgemeinen Versicherungsbedingungen enthielten zudem keine Begrenzung der Erstattungen auf die Höchstsätze der Gebührenordnung nach § 5 GOÄ. Dies habe zur Folge, dass die Versicherung auch für Steigerungsfaktoren über dem Höchstsatz der GOÄ aufkommen müsse, wenn solche zwischen dem Versicherten und dem behandelnden Arzt unter den Voraussetzungen des § 2 GOÄ honorarmäßig vereinbart wurden. Dies gelte nur dann nicht, soweit die Versicherung sich auf das Übermaßverbot nach § 192 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) oder § 138 Abs. 2 BGB (auffälliges Missverhältnis zur Leistung) berufen könne. Dies sei aber gerade nicht der Fall.

Für die Kürzung der Behandlungskosten fehle es – anders als das AG festgestellt habe – an einem substantiierten Vortrag der Versicherung. Die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 192 Abs. 2 VVG trage aber gerade der Versicherer. Die PKV hatte sich aber nur pauschal auf die regulären Steigerungsfaktoren des § 5 GOÄ berufen und hatte nicht konkret dargelegt, dass die Voraussetzungen der Übermaßvergütung nach § 192 Abs. 2 S. 2 VVG erfüllt seien. Dem Vortrag der PKV lasse sich nicht entnehmen, dass die Steigerungsfaktoren aus der Honorarvereinbarung die Preise der meisten übrigen Anbieter für vergleichbare Leistungen übersteigen (vgl. Bundesgerichtshof, Urteil vom 12.03.2003, Az. IV ZR 278/01). Dies wäre aber erforderlich gewesen. Der Anspruch des Patienten sei daher nicht zu kürzen.

Hintergrund

Es kommt in der Praxis immer wieder zu Erstattungsstreitigkeiten mit den PKVen, wenn Behandler mit ihren Patienten gesonderte Honorarvereinbarungen nach § 2 GOÄ schließen. Meist werden darin für die einzelnen ärztlichen Leistungen Steigerungsfaktoren vereinbart, die über den regulären Gebührenrahmen des § 5 GOÄ (Steigerungsfaktor 1 - 3,5) hinausgehen. Damit sollen die erbrachten Leistungen zutreffender abgebildet werden können. Denn viele moderne ärztliche Leistungen werden insofern durch den regulären Gebührenrahmen der GOÄ nicht mehr sach- und leistungsgerecht bewertet. Aus der Honorarvereinbarung mit den erhöhten Steigerungsfaktoren resultiert dann letztlich eine angemessene Vergütung für die Behandler, die über dem regulären Gebührenrahmen liegt. Die PKVen weigern sich im Nachgang dann häufig, den Patienten die erhöhten Behandlungskosten in Gänze zu erstatten und stellen darauf ab, dass die getroffene Honorarvereinbarung unwirksam sei. Zur Begründung führen sie dann meist pauschal aus, die mit der Honorarvereinbarung vereinbarten erhöhten Steigerungsfaktoren und damit die vereinbarte gesteigerte Vergütung seien überhöht und sittenwidrig nach § 138 BGB, da sie die reguläre Vergütung der GOÄ übersteigen würde.

Fazit

Pauschale Erstattungskürzungen der Versicherer aufgrund mit Patienten geschlossener Honorarvereinbarungen sollten nicht hingenommen werden. Sofern die Versicherungsbedingungen des Patienten keine Erstattungsbegrenzungen in der Leistungspflicht enthalten, können sich die Versicherer nicht pauschal für ihre Kürzung auf den regulären Gebührenrahmen der GOÄ nach § 5 berufen. Honorarvereinbarungen nach Maßgabe des § 2 GOÄ, die erhöhte Steigerungsfaktoren enthalten, sind wirksam.